ALAT IDENTIFIKASI ANAK BERKEBUTUHAN
KHUSUS
Nama
Sekolah :
Kelas :
Diisi
tanggal :
Nama
Petugas :
Guru Kelas
:
|
Gejala
Yang Diamati
|
NAMA
SISWA YANG DIAMATI (BERDASARKAN NOMOR URUT)
|
|||||||||||||||||
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
15
|
16
|
dst
|
||
|
1. Gangguan Penglihatan (Tunanetra)
|
||||||||||||||||||
|
a
|
1, Gangguan
Penglihatan (Low vition):
Kurang
melihat (Kabur) tidak mampu mengenali orang pada jarak 6 meter
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
b
|
Kesulitan
mengambil benda kecil di dekatnya
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
c
|
Tidak
dapat menulis mengikuti garis lurus
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
d
|
Sering
meraba dan tersandung waktu berjalan
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
e
|
Bagian
bola mata yang hitam bewarna keruh/bersisik/kering
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
f
|
Mata
bergoyang terus
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
g
|
Peradangan
hebat pada kedua bola mata
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
h
|
Kerusakan
nyata pada kedua bola mata
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Tidak Melihat
(Tunanetra Total)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
a
|
Tidak
dapat membedakan cahaya
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
